Bei mehreren Kataraktoperationen wurden falsche oder ungeeignete Intraokularlinsen implantiert. Ursachen hierfür waren Verwechslungen, fehlende Kontrolle der Linsenstärke sowie unzureichende OP-Vorbereitung. Das PSS macht deutlich, wie wichtig standardisierte Checklisten, Vier-Augen-Kontrolle und eine präzise OP-Planung sind, um diese „Never Events“ zu vermeiden.