Bei Operationen blieben wiederholt Tücher oder Tamponaden im Körper zurück, mit der Folge von Infektionen, weiteren Operationen und Krankenhausaufenthalten. Zentrale Ursachen waren fehlende oder fehlerhafte Zählkontrollen. Das PSS zeigt, wie wichtig verlässliche Zählprozesse, klare Zuständigkeiten und konsequente Teamarbeit sind, um diese schwerwiegenden Fehler zu vermeiden.