Bei mehreren Patienten kam es zur Entwicklung von Dekubitusgeschwüren mit teils schwerem Verlauf durch Unterlassung der Prophylaxe und mangelhafte Lagerung. Fehlende Risikoeinschätzung, unzureichende Dokumentation und Zeitdruck haben zu deren Entstehung beigetragen. Das PSS macht deutlich, wie wichtig eine frühzeitige Risikoerfassung, gezielte Maßnahmen und eine kontinuierliche Hautkontrolle zur Vermeidung dieser vermeidbaren Schäden sind.