In mehreren Fällen wurden Risikofaktoren während der Geburt – etwa nachlassende Kindsbewegungen, eine Fehllage des Kindes oder ein Geburtsstillstand – nicht rechtzeitig erkannt. Auffällige CTG-Befunde wurden nicht ausreichend abgeklärt, Verlegungen und Interventionen erfolgten zu spät. Die Folgen waren schwere Schäden bei Neugeborenen bis hin zum Tod einer Mutter. Das PSS zeigt, wie wichtig eine sorgfältige Aufnahmediagnostik, eine kontinuierliche Geburtsüberwachung, schnelle Entscheidungen im geburtshilflichen Team und sofort verfügbare Notfallressourcen sind.