In mehreren Fällen wurden Tumorerkrankungen zu spät erkannt oder Befunde nicht weitergegeben – etwa nach einer Biopsie bei Verdacht auf Brustkrebs oder als ein Klinikum vergaß, einen Patienten über seinen Tumor zu informieren. Ein Hirntumor blieb drei Jahre lang unentdeckt. Ursache sind meist nicht einzelne Personen, sondern Lücken in Abläufen, an Schnittstellen und bei Zuständigkeiten. Das PSS zeigt, wie wichtig standardisierte Abklärungswege, verbindliche Fristen für die Befundübermittlung, interdisziplinäre Zusammenarbeit und Leitlinientreue in der onkologischen Versorgung sind.